Las piedras en el tracto urinario
Por: Dr. Allan Torres, MD, FACS
Diplomate of The American Board of Urology
Las estadísticas demuestran que los cálculos en el tracto urinario afectan 8.8 % de la población en E.U. ,10 % en hombres y 7 % en mujeres. En el sureste y zona central sur de los E.U. la incidencia de cálculos renales es mayor, es por esto por lo que esta zona se le conoce como el “Stone Belt”. Esto está asociado a las altas temperaturas y mayor deshidratación en estas áreas. Por nuestra localización geográfica y condiciones climatológicas estamos en este cinturón de alta incidencia de cálculos renales.
Antes del desarrollo de los tratamientos modernos, la mortalidad por cálculos renales podía alcanzar el 27 %, hoy día la mortalidad por cálculos renales es muy rara. Aun así, el deterioro de la función renal puede ser significativo si no se tratan a tiempo.
La composición más común de los cálculos renales es la siguiente (en orden descendente): oxalato de calcio, ácido úrico, piedras por infección, fosfato de calcio y finalmente cistina. En resumidas cuentas, los cálculos en el tracto urinario se forman por un cambio en el balance entre los sedimentos en la orina y la cantidad de orina. Usualmente estos sedimentos se disuelven en la orina, pero cuando estos sedimentos están en exceso, se precipitan y se forman los cálculos renales.
Cualquier cálculo (piedra) en el tracto urinario pueden producir obstrucción y dolor. Usualmente el dolor ocurre por obstrucción al flujo de orina del riñón a la vejiga a través del uréter. La orina se acumula en el riñón, causando distensión de la cápsula renal, resultando en dolor cólico.
La obstrucción renal puede afectar la función renal, reduce el flujo de sangre al riñón y si la obstrucción no es liberada, isquemia renal y eventualmente perdida de función renal. En términos generales, fallo renal puede ocurrir luego de dos semanas de obstrucción renal total.
La presentación clásica de un episodio de cólico renal por piedra es dolor agudo en el flanco que puede irradiar al área inguinal y/o genitalia; usualmente asociado a náuseas y vómitos. Según la piedra se mueve por el uréter, la localización del dolor va cambiando. El dolor por un cálculo renal puede ser tan severo que algunas mujeres lo describen igual o peor que el dolor de parto. Según la piedra se acerca a la vejiga urinaria, los síntomas suelen ser frecuencia urinaria, urgencia, ardor al orinar a tal punto que se pueden confundir con una cistitis o infección de orina. El paciente con un cólico renal usualmente esta intranquilo, moviéndose constantemente buscando una posición cómoda. Contrario a un paciente con una apendicitis aguda, este no se mueve pues el moverse le aumenta el dolor.
El historial familiar es muy importante pues en alrededor del 55 % de los casos hay historial familiar de cálculos renales. Puede haber sangre en la orina, ya sea microscópica y/o claramente visible. En ocasiones puede ser difícil diferenciar un cólico renal de otras patologías intra-abdominales.
En términos de pruebas diagnósticas, la prueba por excelencia es la tomografía computarizada (CT Scan) sin contraste intravenoso. Si este estudio no está disponible, una radiografía del abdomen (KUB) puede ser suficiente. El ultrasonido es inferior a la tomografía computarizado y no es confiable para piedras en el uréter. Por el contrario, en mujeres embarazadas, el ultrasonido es la prueba indicada.
Parte de la evaluación inicial suele incluir: análisis y cultivo de orina, cbc y creatinina. Ya con estas pruebas se puede determinar la urgencia de la intervención. Si el paciente esta inestable o críticamente enfermo (séptico), se debe drenar el sistema urinario colocando un catéter de vejiga a riñón y/o a través de la espalda directamente al riñón sin intervenir con la piedra directamente. El tratamiento definitivo será en una fecha futura.
El tratamiento definitivo va a depender de la localización y tamaño de la piedra al igual que de la composición de esta. La mayoría de la piedra de ~5mm pasarán de forma espontánea con tratamiento médico.
Hoy día, el tratamiento para una piedra que este bajando por el uréter es con medicamentos. Los inhibidores alfa, como el tamsulosin, causan dilatación del uréter facilitando que la piedra pueda pasar.
Cuando el tratamiento médico no está indicado o no es efectivo, tenemos diferentes modalidades de intervención para remover los cálculos renales.
Ya no se realiza cirugía abierta para tratar los cálculos renales. El tratamiento es mínimamente invasivo y usualmente de forma ambulatoria.
Entre estos tenemos:
- ureteroscopía con fragmentación del cálculo con láser
- litotricia extracorpórea (ESWL)
- cirugía percutánea
La ureteroscopía es una cirugía endoscópica, donde se introduce una “cámara” a través de la uretra hasta la vejiga y luego al uréter. Se fragmenta la piedra, usualmente con láser, bajo visión directa. Se pueden remover los fragmentos o dejarlos pasar de forma espontánea.
ESWL, es una tecnología no invasiva donde se generan unas ondas de choque que se transmiten a través de la piel hasta donde está el cálculo renal para fragmentarlo y que los fragmentos pasen de forma espontánea.
La nefrolitotomía percutánea, es una cirugía mínimamente invasiva donde se realiza una pequeña incisión en la espalda a través la cual se introduce un endoscopio directamente al riñón y se fragmenta la piedra y se remueven los fragmentos. Esta cirugía no es ambulatoria y usualmente se realiza con al ayuda e intervención de los radiólogos intervencionales.
En el Hospital Pavia de Santurce contamos con toda la tecnología antes mencionada para tratar todo tipo de piedras del sistema urinario, junto con el personal médicos necesario para el manejo de cálculos renales; estos son: radiología intervencional, medicina interna, medicina de familia, nefrología y urología.
